Casi todo el mundo conoce a alguien que se ha hecho una hernia discal, y casi todo el mundo da por hecho lo mismo: que tarde o temprano habrá que pasar por quirófano. La realidad clínica es la contraria. La gran mayoría de las hernias discales, tanto lumbares como cervicales, mejoran con tratamiento conservador, y la cirugía queda reservada para un grupo concreto de pacientes que cumple criterios objetivos. El problema es que esos criterios no siempre son intuitivos, y septiembre —con la vuelta a la rutina de oficina, muchas horas sentado y el repunte habitual de consultas por dolor de espalda de esta época del año— es un buen momento para aclararlos.
Qué ocurre realmente cuando un disco se hernia
Entre cada dos vértebras hay un disco intervertebral que actúa como amortiguador. Está formado por un anillo fibroso resistente que envuelve un núcleo gelatinoso, el núcleo pulposo. Cuando el anillo se debilita o se rompe, parte de ese núcleo puede desplazarse hacia el canal raquídeo: eso es una hernia discal. Si el material herniado entra en contacto con una raíz nerviosa o, en la zona cervical, con la propia médula, puede aparecer dolor, hormigueo, pérdida de sensibilidad o pérdida de fuerza.
Un dato que suele sorprender: se puede tener una hernia discal visible en una resonancia magnética sin ningún síntoma, y se puede tener dolor lumbar o cervical intenso sin que exista una hernia relevante. Por eso, en la práctica neuroquirúrgica, la decisión no se apoya solo en la imagen, sino en la correlación entre lo que muestra la resonancia, lo que refiere el paciente y lo que se encuentra en la exploración.
El dolor no es el criterio que decide: son las señales neurológicas
Es la confusión más frecuente entre pacientes: pensar que cuanto más duele, más urgente es operar. En realidad, el dolor —por intenso que sea— rara vez es, por sí solo, el motivo para indicar cirugía. Lo que de verdad orienta la decisión es la presencia de compromiso neurológico objetivo: pérdida de fuerza en una pierna o un brazo, alteración de reflejos, pérdida de sensibilidad en un territorio concreto, o signos de afectación de la médula espinal.
En la mayoría de los casos sin estos signos, se prioriza un periodo de tratamiento conservador bien pautado —habitualmente en torno a varias semanas— antes de plantear cualquier intervención. Si el dolor incapacita la vida diaria y no mejora en ese plazo, o si aparece un déficit neurológico que progresa, el equilibrio entre el riesgo de operar y el riesgo de no operar cambia.
Diferencias entre hernia lumbar y cervical a la hora de decidir
Hernia discal lumbar. Suele manifestarse como ciática: dolor que baja por el glúteo y la pierna, a veces con hormigueo o pérdida de fuerza en el pie. La urgencia quirúrgica real en esta localización es el síndrome de cola de caballo, del que se habla en el siguiente apartado.
Hernia discal cervical. Puede causar dolor que baja por el brazo (braquialgia) y hormigueo en la mano, pero hay una diferencia importante frente a la lumbar: si la hernia comprime la médula espinal en lugar de solo una raíz, puede aparecer mielopatía cervical —torpeza en las manos, alteración de la marcha, cambios en los reflejos— con relativamente poco dolor. Esto es clínicamente relevante: un paciente con síntomas leves de mielopatía puede requerir una valoración neuroquirúrgica más temprana que otro con dolor mucho más intenso pero sin afectación medular, porque el daño sobre la médula tiende a ser menos reversible cuanto más tiempo se mantiene la compresión.
Cuándo la cirugía no puede esperar
Hay un grupo pequeño de situaciones en las que no se espera al tratamiento conservador porque el riesgo de daño neurológico permanente es real:
Déficit motor agudo: por ejemplo, pie caído de aparición reciente o incapacidad súbita para sujetar objetos con una mano.
Síndrome de cola de caballo: pérdida de control de esfínteres (orina o heces), anestesia en la zona perineal («en silla de montar») y debilidad en ambas piernas. Es una urgencia neuroquirúrgica y requiere acudir a urgencias, no esperar a la consulta programada.
Mielopatía cervical progresiva: alteración de la marcha, pérdida de destreza en las manos o debilidad que empeora en días o semanas.
Cuándo tiene sentido esperar y qué hacer mientras tanto
Fuera de esas señales de alarma, lo habitual es iniciar tratamiento conservador: reposo relativo (no reposo absoluto), fisioterapia y ejercicio terapéutico progresivo, medicación antiinflamatoria pautada por un médico y, en casos seleccionados, infiltraciones. Distintas fuentes clínicas coinciden en que en torno al 90% de los pacientes sin déficit neurológico mejora de forma notable en este periodo sin necesidad de intervención.
Si a pesar de ello el dolor sigue siendo incapacitante o hay recidivas frecuentes con impacto real en la vida diaria, la cirugía puede plantearse mediante técnicas mínimamente invasivas —microdiscectomía o cirugía endoscópica—, que buscan liberar la raíz nerviosa o descomprimir la médula con el menor daño posible sobre el tejido sano.
Cómo se decide en consulta
La valoración combina tres elementos que ninguno por separado basta para decidir: la historia clínica (tipo de dolor, cuándo empezó, cómo ha evolucionado), la exploración neurológica (fuerza, reflejos, sensibilidad) y la correlación con la resonancia magnética. Cuando estos tres elementos son coherentes entre sí, la indicación —operar o mantener tratamiento conservador— suele ser clara. Cuando no lo son, conviene una segunda valoración antes de tomar una decisión, especialmente si ya se ha planteado la cirugía en otra consulta.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo se espera antes de plantear la cirugía de una hernia discal?
No hay un plazo único válido para todos los casos. De forma orientativa se valoran varias semanas de tratamiento conservador bien pautado, pero la evolución de los síntomas y, sobre todo, la presencia o ausencia de signos neurológicos pesan más que el calendario.
¿Una hernia discal grande en la resonancia significa que hay que operar?
No necesariamente. El tamaño de la hernia en la imagen no siempre se corresponde con la intensidad de los síntomas ni con la necesidad de cirugía. Hay hernias grandes asintomáticas y hernias pequeñas muy sintomáticas.
¿Qué diferencia hay entre la urgencia en una hernia cervical y una lumbar?
En la columna cervical, la urgencia equivalente es la mielopatía por compresión medular, que puede cursar con relativamente poco dolor. En la columna lumbar, la urgencia de referencia es el síndrome de cola de caballo.
¿Las técnicas mínimamente invasivas evitan que la hernia vuelva a aparecer?
Reducen el daño sobre el tejido sano y suelen acelerar la recuperación, pero no eliminan por completo el riesgo de que aparezca una hernia en otro nivel de la columna en el futuro.
¿Qué señales indican que debo acudir a urgencias y no esperar a la consulta?
Pérdida de control de esfínteres, anestesia en la zona genital o perineal, o debilidad en las piernas o los brazos que empeora en pocas horas o días.
Si el dolor lumbar o cervical no mejora con las medidas habituales, o si aparece cualquiera de las señales anteriores, lo indicado es una valoración neuroquirúrgica que analice el caso de forma individual.
